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【額外醫療保障】令賠償率大增!講解 SMM 兩大重點及賠償例子

無論你已經擁有個人醫療保險或公司的僱員醫療保險,你都可能會需要額外醫療保障(Supplementary Major Medical,簡稱SMM)。甚麽是額外醫療保障?它如何有效地提升你的賠償率?下文講解SMM賠償例子及兩大重點,讓你了解自己是否需要額外醫療保障!

甚麽是額外醫療保障(SMM)?

不少細項設限的醫療保險產品(如 VHIS 自願醫保靈活計劃)設有額外醫療保障,包括計劃的任何墊底費或共付額,讓受保人可有多一重保障。額外醫療保障一般涵蓋住院時的病房及膳食費、專科診治費用、深切治療病房費用、醫生費用及手術室費用等項目,提供超出醫保基本保障額後的額外賠償,部分計劃更可容許保障延伸至受保人的家屬。

一般而言,額外醫療保障可以賠償超出住院保障額一定百分比的費用。賠償比率因保險公司而異,一般會賠償超出基本計劃的合資格費用的 80%,部分計劃的賠償額可以高達 85%。

你需要額外醫療保障(SMM)嗎?

額外醫療保障為你增加了住院保障,能大幅減輕你需要自行承擔的醫療支出。

一般的醫療保險針對不同保障項目進行了具體劃分,包括病房及膳食、雜項開支、醫生巡房費等。而外科手術費用又進一步細分為小型、中型、大型及複雜手術,每個項目均有賠償上限,同時每年也設定了賠償總額上限。當面臨較輕微的疾病時,賠償金額可能足夠覆蓋醫療費用,但面對嚴重疾病如癌症時,基本的醫療保險很可能不足夠覆蓋所有費用。

以於私家醫院治療大腸癌的費用為例,一次腹腔鏡結腸切除手術平均住院 7 天。醫療費用(包括病房及膳食、手術室費用、診斷檢查、藥費、藥物注射費及雜項等)約計為 14 萬,再加上約為 14 萬的醫生費用(包括麻醉師費、醫生手術費和巡房費等),開支可超過 28 萬,是不小的經濟負擔,有機會超出一般醫療保險的保障細項的賠償上限。這時,如擁有一份額外醫療保障,將能補充超出基本賠償額的合資格醫療開支。

額外醫療保障(SMM)賠償例子

如受保人擁有僱主提供的團體醫療保險及一份額外醫療保障,以下是不幸患病需入院治療時的賠償情況:

  • 假設住院開支:$100,000
  • 公司團體醫療保險的基本賠償額:$75,000
  • SMM 賠償比率:未獲賠償金額的 80%

沒有 SMM 的情況:

  • 公司團體醫療保險賠償:$75,000(保單賠償上限)
  • 病人自行承擔:$25,000

有 SMM 的情況:

  • 公司團體醫療保險賠償:$75,000(保單賠償上限)
  • SMM 賠償:$20,000( $25,000 x 80% )
  • 受保人承擔金額:$5,000

由於受保人有在公司醫保之外購買額外醫療保障,自費金額比原本減少 $20,000,減輕突如其來的醫療開支所帶來的負擔。不過,上述例子僅為額外醫療保障賠償的簡要介紹,具體的賠償細節及比率需參考相關的保單內容。

增設額外醫療保障(SMM)時有什麼需要注意?

坊間醫保產品眾多,投保之前應細心閱讀保障範圍,比較不同產品的SMM金額和保障項目。

留意涵蓋項目

某些保險計劃的額外醫療保障不保「非手術癌症治療」項目,例如化療、標靶藥和放射治療等。以標靶藥為例,治療費用可能高達數十萬港元,此時額外醫療保障可能無法提供幫助。此外,亦需留意保單中指定的醫院病房等級,否則賠償率可能會降低,甚至無法成功索償。

滿足特定條件才會生效

額外醫療保障是醫療保險計劃中的選配項目,當你的醫療支出超過基本醫保賠償上限時才會生效。若開支在基本保障限額內,則無法使用額外醫療保障報銷。舉例而言,受保人的住院費用超出基本的醫療保險保障上限後,SMM才開始報銷每日住院費用、診費及加護病房費用。

 

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