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【保險核保】以醫保為例 了解核保(underwriting)及核保師(underwriter)角色

核保(英文︰underwriting)是任何投保申請的必經步驟,但核保究竟如何運作,卻未必人人清楚了解。下文將為你拆解保險核保,同時介紹負責核保的幕後人員——核保師(underwriter),最後提供幾個小貼士,讓你投保前了解清楚核保需求。

核保(underwriting)是甚麼?

保險公司收到投保申請後,會審核承保風險,以決定是否接受申請。此過程就是核保(underwriting)。保險核保流程中,保險公司會收集投保人的個人資料,包括病歷、家族病史、職業、居住地等,以作全面的風險評估。不過,基於各間保險公司的核保原則不同,同樣狀況也有可能得出不同的核保結果,而一些則接受除外責任承保。

為甚麼要核保?

核保(underwriting)能夠平衡保險公司風險管理和客戶權益。

以健康相關保險為例,保險公司可透過 underwriting 全面了解投保人的身體狀況,根據病歷(例如評估有沒有癌症或其他疾病的復發風險)、家族病史(例如是否有遺傳病)、身體現況、職業意外風險、現有疾病等,評估承保可能面對的風險,從而釐定合理的保費及條款,甚至是否接受投保。

由此可見,核保不只為保險公司把關,亦有助投保人知悉清楚個人保障,是保險業中不可或缺的一環。

誰負責核保?核保師(underwriter)職責

簡單而言,核保(underwriting)是為保險公司把關的步驟,而負責執行的就是核保師(underwriter)。從核保師的職責,你也可以更深入了解到核保時的考慮因素︰

  • 評估承保風險

  • 確保收齊所需文件,並核對投保資料

  • 分析投保人提交的資料,決定是否需要調整保費或附加特別條款

  • 需要時,徵詢醫生專業意見,或建議投保人再次進行身體評估

  • 評估能否承保高風險客戶

保險公司甚麼時候會核保?

保險公司一般會在以下情況進行核保︰

  • 新保單申請

  • 復效保單申請

  • 於現行保單新增受益人

  • 保單持有人要求核保以減低保費或取消不保事項

  • 保單持有人新增額外保障,或轉換至較多保障的保險計劃

  • 受保人改變居住地、職業

  • 受保人身體狀況有變

核保流程

不論網上投保還是線下投保,一般核保的主要步驟大致包括︰

  1. 投保人回答有關個人資料及健康狀況的問題

  2. 保險公司根據答案,評估投保人的身體及生活狀況

  3. 保險公司有機會向投保人索取進一步的資料或要求投保人進行身體檢查,再決定是否承保

  4. 投保人獲通知投保結果

核保流程中會收集的個人資料可能包括︰

  • 身高

  • 體重

  • 職業

  • 吸煙習慣

  • 病歷

核保流程中常見問及的疾病史包括︰

保險公司並不一定因嚴重疾病而拒保,胃酸倒流、脂肪肝等小病痛亦有機會影響核保,甚至成為拒保原因。隨着年紀增加,不只保費逐年遞增,身體的毛病也有可能越來越多。因此,趁身體健康時投保自願醫保、危疾保險、人壽保險等需核查身體狀況的保險,更為有利。

不過,保險公司核保時亦非一刀切拒保,多會跟進獲取更進一步的資料,才決定是否承保或作特別安排(徵收額外保費或新增不保事項)。對於以下常見疾病,保險公司的考慮因素可能包括︰

疾病 / 身體狀況 可能考慮的因素
過重、過輕 身體質量指數(BMI)
高血壓 血壓值、其他心血管風險因素、相關疾病或併發症
脂肪肝 肝功能指數(如肝酵素)、有沒有併發症
睡眠窒息症 呼吸不足指數(AHI)、血氧量、具體症狀、有沒有接受治療
哮喘 吸煙習慣、發病紀錄
乙型肝炎 血液測試結果、飲酒習慣、有沒有接受藥物治療、有沒有併發症
胃酸倒流(胃食道反流) 具體症狀、胃鏡檢查結果、有沒有併發症

核保結果

核保結果一般有以下可能︰

  • 成功投保

  • 需要額外附加保費︰對於「三高」、超重等常見健康問題,部份保險公司會接受在收取額外附加保費的情況下承保。只有投保人接受高於標準的保費,才會接受申請

  • 加入額外「不保事項」︰保險公司於保單內加入額外不保事項,列明不會賠償特定狀況、疾病或器官引起的健康問題,常見於有先天性疾病等個案

  • 延遲申請︰投保人身體狀況暫未符合核保要求,因此申請被延遲。投保人可在身體狀況改變、符合投保需求時,要求再次評估

  • 拒絕承保︰如保險公司認為承保風險太高,將拒絕投保申請

遞交投保申請前有甚麼要注意?

  • 遞交真確資料︰作為虛擬保險公司,Avo全程網上投保,全無代理或經紀銷售渠道,方便投保人隨時投保,獲得所需保障。而網上投保與線下投保一樣,投保人填寫網上表格時,同樣要遵循「最高誠信原則(utmost good faith)」提供真確資料。網上核保時,保險公司或會問及投保人的健康狀況,投保人應盡可能詳盡回答,最好附上醫療紀錄,不要因答案有機會影響到保費或保障範圍而有所欺瞞,以免冒上日後索償遭拒的風險

  • 檢查保單限制︰考慮各類保單設立的原意,以及需要平衡保險公司和受保人的風險,保險產品會設立特定受保條件,例如不少人壽保險只接受年滿 18 歲至 60 歲人士保,以協助對沖家庭失去經濟支柱的風險;而家居保險亦多設有樓齡限制,大部份家居保險只保障 40 年樓齡或以下的物業單位,超過 40 年樓齡的物業有機會不受保,或需個別核保。投保前謹記細閱條款,以免在必定無法通過核保的情況下花費時間投保
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  • 留意財務風險︰終身危疾保險、終身人壽保險及投資相連保險均屬於長期保單,投保人需一直供款,對其現金流有一定負擔。根據保監會指引,保險公司不應接受客戶投保超過其財務負擔能力的保險,因此保險公司一般會為客戶進行財務需要分析,評估其需要、財務狀況、投保意願等等,以確保投保不會對投保人造成流動性風險。投保人在投保此類長期保單前,亦應先考慮當中涉及的流動性風險,以免日後出現周轉不靈的情況

  • 注意網絡安全︰網上投保時,別忘了保障個人私隱安全。由於投保人需要提交不少個人資料和病歷以作 underwriting,而使用公共 wi-fi 或公用電腦有資料外洩的風險,所以網上投保時應使用私人網絡裝置,亦萬勿點入來歷不明的網站 、電郵或社交媒體上的超連結,以免誤墮網絡釣魚陷阱

網上投保 簡化核保程序

傳統保險公司要求投保人進行各項身體檢查,核保流程可長達數天。進入網絡時代,Avo 亦為客戶提供新選擇,採用全程網上投保,簡化核保程序,方便投保人隨時完成申請。

例如投保癌症保障時,投保人均只需在網上填表,回答簡單健康問題,需時約 5 分鐘即可遞交申請,方便快捷。同時,網上投保流程加快 Avo 核保,投保人只要收到確認電郵,即已成功投保!

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